海の安全教室　参加申込みフォーム

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参加日時 2023年2月19日（日）　※必須
参加者名（お子様）　※必須
参加者名（ふりがな）　※必須
参加者生年月日　※必須: 例）2010年4月2日
参加者年齢　※必須: 半角数字
才
参加者学年　※必須
参加者性別　※必須: 男性女性
保護者名　※必須
保護者（ふりがな）　※必須
郵便番号　※必須: 例）422-8008（半角、ハイフン有り）
住所（市・区・町・番地）　※必須
住所（建物名・部屋番号）
電話番号　※必須: できれば携帯電話でお願いします。
例）054-123-4567（半角・ハイフン有り）　
メールアドレス　※必須
連絡事項

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